V Splošni bolnišnici Celje smo opravili že več kot 3.000 robotsko asistiranih operacij

Uvedba robotsko asistirane kirurgije

Spomnimo. Splošna bolnišnica Celje je leta 2010 kupila prvi robotski sistem, da Vinci S HD in z njim zaorala ledino na področju robotsko asistirane kirurgije v Sloveniji. Osem let smo bili edini izvajalec tovrstne kirurgije v državi. Leta 2018 smo prvi robotski sistem nadomestili z novejšim modelom, da Vinci Si. Na svetu trenutno deluje več kot 7.500 robotskih sistemov da Vinci, od tega 20 % v Evropi. Ti sistemi so ves čas svojega delovanja »on-line« povezani in nadzorovani s strani proizvajalca. Od začetkov te kirurgije, leta 2000, je bilo na svetu opravljenih več kot 10 mio robotsko asistiranih operativnih posegov.

Robotski sistem sestavljajo kirurška konzola, robotski stolp, stolp za prenos slike in inštrumenti. Operater s posebnimi vodili na kirurški konzoli vodi gibanje in delovanje inštrumentov, ki so pritrjeni na robotski stolp. Slika, ki jo vidi v kirurški konzoli, je tridimenzionalna in desetkrat povečana, instrumenti se lahko obračajo še bolj fleksibilno kot človeška roka, vgrajeni filter pa odpravi tresenje rok in omogoči izredno natančno gibanje inštrumentov. Te tehnološke rešitve operaterju omogočajo izredno natančno izpeljavo operacije. Ker so inštrumenti v telo uvedeni skozi nekaj majhnih vhodnih rezov, je takšen poseg za pacienta manj invaziven. To za bolnika pomeni manj bolečin, transfuzij, zapletov in brazgotin, krajše bivanje v bolnišnici, hitrejšo vrnitev k običajnim dnevnim aktivnostim ter boljše ali vsaj enake rezultate zdravljenja, kot se dosegajo z drugimi operativnimi metodami. Robotsko asistirana kirurgija je minimalno invazivna, zato je bolniku prijazna.

V obdobju 13 let je bolnišnica vložila veliko lastnih sredstev v zagotovitev materialne opreme, potrebnega vzdrževanja, zagotovitev izobraževanja kadrov različnih profilov ter v učinkovite organizacije in logistike, prilagojene robotski kirurgiji.

Urologija in operacije raka prostate

V Splošni bolnišnici Celje smo robotski sistem najprej začeli uporabljati v urologiji. Prve robotsko asistirane operacije raka prostate je v naši bolnišnici in v Sloveniji opravil specialist urologije, Sandi Poteko, dr. med. Od takrat smo naredili skoraj 3.000 uroloških robotskih operacij, nabor pa z operacij prostate razširili še na operacije na ledvicah, sečevodih, mehurju in nadledvični žlezi. Na področju urologije so za delo s konzolo robotskega sistema izurjeni trije urološki kirurgi, vsi mlajši specialisti urologije pa znajo asistirati. Poleg njih je za delo z robotskim sistemom usposobljenih več ekip inštrumentark in anestezistov, saj je anestezija za robotsko asistirane operacije specifična. Po opravljeni operaciji v postopku zdravljenja sodelujejo tudi patologi, ki opravijo patohistološki pregled odstranjenega tkiva. Z robotskim sistemom namreč povečini operiramo paciente z rakavim obolenjem.

Po začetnem uvajalnem obdobju se je do leta 2016/2017 število letno opravljenih posegov ves čas višalo. V omenjenih letih je bil s 300 posegi letno dosežen vrh, v letu 2018 pa se je začela spreminjati doktrina na področju zdravljenja raka prostate. V zadnjih letih vedno bolj uvajajo aktivno opazovanje bolnikov z manj ogrožajočim rakom prostate, spreminjajo se indikacije za operativno zdravljenje. Leto kasneje se je zgodila še epidemija covida-19, ki je močno vplivala na ves operativni program v bolnišnici, tudi urološki. Število posegov se je v letih 2019–2021 zato zmanjšalo. V letu 2022 so zaposleni na Urološkem oddelku trend ponovno obrnili navzgor. V tem in prihodnjih letih načrtujemo približno 250 robotsko asistiranih uroloških posegov na leto.

Proizvajalec vseskozi »on-line« spremlja delovanje robotskih sistemov in rezultate določenih parametrov. Po njih se z našimi rezultati zdravljenja z da Vincijem postavljamo ob bok uveljavljenim robotskim centrom po svetu.

Sami pa spremljamo tako rezultate onkološkega kot tudi funkcionalnega zdravljenja. Pri onkološkem zdravljenju zelo dobro sodelujemo z urološkim onkološkim konzilijem na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Funkcionalno zdravljenje oz. rehabilitacijo po operaciji, ki pomeni predvsem zagotavljanje kontinence, spremljamo sami. Tudi na tem področju imamo dobre rezultate, saj imamo vedno manj operacij, s katerimi bi reševali inkontinenco. Operativne, pooperativne, onkološke in funkcionalne rezultate tega programa predstavljamo na številnih strokovnih srečanjih doma in v tujini.

Poleg izkušenj na področju operativnega zdravljenja raka prostate z robotom, je naša urologija že nekaj let na visoki strokovni ravni tudi kar se tiče diagnostike. Metoda fuzije MR (magnetne resonance) in UZ (ultrazvočne) diagnostike je res zelo pomembna pridobitev. Z njo lažje odkrijemo klinično pomembne rake prostate, ki rabijo zdravljenje, in jih ločimo od tistih, ki zdravljenja ne potrebujejo. Slednje namreč po diagnosticiranju le spremljamo in opazujemo. Na tak način zmanjšamo prekomerno zdravljenje. S tem, ko ugotavljamo in hitreje zdravimo klinično pomembne rake prostate, se petletno preživetje bolnikov z rakom prostate veča.

Ko smo v Splošni bolnišnici Celje pred trinajstimi leti v svoje delo uvedli robotsko asistirano kirurgijo, smo s tem razburili kar nekaj duhov. Zaradi prepričanja, da lahko novo tehnologijo in drage tehnološke rešitve v dejavnost prva uvajata le klinična centra, smo si dolga leta morali prizadevati za to, da nam je uvedbo nove in dražje tehnologije skozi ceno opravljene storitve priznala tudi zavarovalnica. Sprva le za radikalne odstranitve prostate, po devetih letih obstoja te tehnologije v Sloveniji pa tudi za ostale operacije na področju urologije in abdominalne kirurgije.

Na začetku svoje poti smo višje stroške nove tehnologije pokrivali z donacijami, kratek čas tudi z doplačili pacientov. Po 13 letih in več kot 3.000 opravljenih robotsko asistiranih posegih smo preverili, koliko so se z uporabo nove tehnologije zmanjšali celotni stroški zdravljenja tistih rakavih bolnikov, pri katerih smo jo uporabili. Izračunali smo, da so bili stroški zdravljenja naših pacientov, operiranih z robotsko asistirano kirurgijo, manjši za skupno približno 6 mio €. Največji prihranek prestavljajo krajše bolniške odsotnosti z dela za paciente, ki so bili v času zdravljenja delovno aktivni (ca 4 mio €), sledijo manjši stroški bolnišničnega zdravljenja zaradi krajše ležalne dobe (ca 1,8 mio €), manjši pa so tudi stroški sanitetnega potrošnega materiala (ca 0,1 mio €).

Splošna in abdominalna kirurgija ter operacije raka debelega črevesa in danke

Leta 2015 smo robotsko asistirano kirurgijo začeli opravljati tudi na področju abdominalne kirurgije z operacijami raka debelega črevesa in danke. Prvo takšno operacijo je opravil asist. mag. Igor Černi, dr. med., ki se je s kolegom Oliverjem Stefanovskim, dr. med., predhodno izobraževal v največjih evropskih centrih za robotsko kirurgijo (Italija – Grosseto, Alessandria, pri svetovno znanem profesorju Giuseppu Spinogliu, Francija – Pariz). S tem je celjska bolnišnica postavila temelje za razvoj in postala pionirka robotske kolorektalne kirurgije ne le v Sloveniji, pač pa tudi na področju celotnega vzhodnega Balkana.

Rak debelega črevesa in danke (ali kolorektalni rak) je ena najpogostejših rakavih bolezni. Za njim letno zboli več kot 1.200 ljudi, približno 700 jih zaradi te bolezni umre. Mnogi, ki imajo zgodnjo obliko raka, se je sploh ne zavedajo, ker se dolgo razvija brez očitnih bolezenskih znakov. Osnovno zdravljenje zgodnjih stadijev raka debelega črevesa in danke je operativna odstranitev tumorja ali zasevkov.

Kolorektalne operacije lahko opravljamo na tradicionalen, klasičen odprti način, pri katerem je treba z dolgim rezom široko odpreti trebušno steno od sramne kosti navzgor do začetka prsnice. Rez mora biti dovolj velik, da kirurgu omogoči dostop z rokami v trebušno votlino, da lahko odmakne ostale organe in črevo ter si prikaže mesto tumorja na črevesu. Zaradi tako obsežnega posega je okrevanje po operaciji daljše, obstaja pa tudi tveganje, da pride do pooperacijske kile in vnetja v predelu operacijske rane.

Drugi, sodobnejši in manj invaziven način je laparoskopska operacija, pri kateri kirurg dostopa v trebušno votlino skozi več manjših rezov, v katere namesti vodila s prijemalkami. Poseg opravi s pomočjo kamere, svoje delo spremlja na ekranu, njegovi gibi so zelo natančni in fini.

Operacije debelega črevesa in danke so tehnično izjemno zahtevne, saj se izvajajo v različnih kvadrantih trebušne votline. Sistem da Vinci pa zaradi svoje tehnološke dovršenosti prinaša v kirurško delo dodatne prednosti, ki omogočajo, da so ti zahtevni posegi opravljeni čim bolj natančno. Za kirurga so vsekakor v tem, da je slika, ki jo vidi v kirurški konzoli, tridimenzionalna in desetkrat povečana, da filter odpravi tremor rok, inštrumenti pa se lahko obračajo še bolj fleksibilno kot človeška roka. Vse našteto tako kirurgu omogoča izredno natančno izpeljavo operacije. Najpomembnejše pa so seveda prednosti, ki jih metoda prinaša bolnikom. Ker pri tej operaciji inštrumente in kamero v telo uvedemo skozi pet majhnih vhodnih rezov, takšen poseg za bolnika pomeni manj bolečin, transfuzij, zapletov in brazgotin, krajše bivanje v bolnišnici, hitrejšo vrnitev v normalno aktivnost ter boljše ali vsaj enake rezultate zdravljenja, kot jih dosegamo z drugimi operacijskimi metodami.

Robotsko asistirane operacije debelega črevesa in danke so primerne predvsem za bolnike:

• ki niso imeli večkratnih predhodnih operacij v trebuhu,

• ki nimajo težjih srčnih ali pljučnih bolezni,

• ki nimajo lokalno napredovale oblike raka.

Do zdaj smo s sistemom da Vinci uspešno in varno operirali več kot 100 bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. Napravili smo praktično vse vrste kirurških odstranitev dela debelega črevesa in danke. V prihodnosti načrtujemo tudi operacije na želodcu.

Sodelovanje drugih strok

Anesteziologija

Oranje ledine na področju robotsko asistirane kirurgije je pomenilo velik izziv tudi za anesteziologe. Z novo metodo so se tudi sami znašli pred situacijami, ki jih niso poznali in obvladovali. Pred uvedbo nove tehnologije je zato tudi njih čakalo izpopolnjevanje v referenčnem centru za robotsko kirurgijo, kjer so obogatili svoje znanje in pridobili potrebne praktične izkušnje pri anesteziranju pacientov za tovrstne posege. Kot vsaka noviteta, je tudi ta s sabo sprva prinašala zadržke in strahospoštovanje, saj je bilo potrebne veliko zavzetosti za pripravo novih smernic in nenazadnje tudi poguma za izpeljavo posegov v praksi.

Prvi se je izziva lotil tedanji predstojnik Oddelka za anesteziologijo, intenzivno medicino operativnih strok in terapijo bolečin Rajko Kandare, dr. med., ki je opravil nekaj prvih anestezij pri operacijah. Kmalu se mu je pridružil še Dragan Dević, dr. med. Na podlagi izkušenj, pridobljenih na izobraževanju ter literature, sta skupaj izdelala protokol, ki je natančno predpisoval anesteziološke postopke in usmerjal delo anesteziologov. Velik prispevek so dale tudi anestezijske medicinske sestre, ki so v tem procesu ves čas aktivno sodelovale.

Glavne neznanke glede vpliva na paciente, s katerimi so se anesteziologi na začetku morali soočiti, so se nanašale predvsem na ekstremen položaj telesa pacienta med operacijo, z vzglavjem navzdol za kar 30 stopinj, s plinom napolnjeno trebušno votlino, potrebo po intenzivni živčno-mišični blokadi, možnostjo nastanka preležanin in ohromitev živcev, nastanka možganskega edema, pooperacijsko bolečino in še bi lahko naštevali. Poseben izziv je bilo tudi precej dolgo trajanje operacije. Prav za te operacije so v vsakdanjo uporabo vpeljali razširjen anestezijski monitoring (predvsem za globino blokade živčno-mišičnega prenosa, spremljanje hemodinamskih parametrov, možganske aktivnosti med anestezijo in bolečine), prvi pacienti so dobili tudi osrednje venske in arterijske katetre. Prav tako so dosledno uporabljali grelne blazine, s katerimi so preprečevali podhladitve med posegi. Vsi ti postopki se sicer pri vsakdanjem delu z robotom niso obdržali, so pa izkušnje z njimi in utečenost uporabe prenesli v dobro prakso na drugih področjih njihovega dela za najrazličnejše posege. S tem so dvignili svoje standarde dela in pomembno obogatili ter razširili svojo dejavnost, kar prispeva h kakovosti obravnave pacientov pri vseh zahtevnih operativnih posegih v naši bolnišnici. Svoje znanje in izkušnje so nekaj let kasneje nesebično delili s kolegi iz UKC Ljubljana, ko so se začeli pripravljati na uvajanje te vrste kirurških posegov pri njih.

Patologija

V postopku zdravljenja sodelujejo tudi patologi Oddelka za patologijo in citologijo. V svojih laboratorijih so obdelali in pregledali tkivo vseh odstranjenih prostat. Prostata s tumorjem lahko tehta od 40 do 120 g. Odstranjeni prostati najprej obarvajo robove, da lahko natančno opredelijo, ali je tumor odstranjen v celoti, nato s posebnimi postopki iz tkiva izdelajo v povprečju od 40 do 60 histoloških preparatov. Tkivo prostate s tumorjem v celoti vzorčijo.

Vse preparate nato pregledajo pod mikroskopom, v primeru zahtevne diagnostike tudi pod diskusijskim mikroskopom, ki omogoča konziliarno delo zdravnikov. Rezultat tega dela je izvid, ki obsega številne informacije o tipu karcinoma in radikalnosti odstranitve tumorja, pomembne za načrtovanje nadaljnjega zdravljenja ali opazovanja pacienta. Čas od prevzema prostate do izdaje izvida je pri 90 odstotkih pacientov krajši od petih delovnih dni.

Patologi pa ne sodelujejo le v postopkih zdravljenja, ampak tudi diagnostike. Pregledajo namreč vse debeloigelne biopsije prostate, ki jih opravljajo urologi in radiologi. Tudi te zahtevajo natančno obdelavo v laboratoriju ter pregled z izdajo izvida.

Naši pacienti

Dva izmed pacientov, operiranih na Urološkem oddelku, smo vprašali, če sta pripravljena deliti svojo izkušnjo z zdravljenjem z robotskim sistemom z javnostjo. Zapisala sta.

»Čeprav nisem imel nobenih težav, so mi leta 2018 na pregledu v Splošni bolnišnici Novo mesto diagnosticirali raka prostate. Za terapijo so mi predlagali obsevanje, vendar sem se po pogovoru z osebnim zdravnikom iz Zdravstvenega doma Sevnica odločil za pridobitev drugega mnenja. Osebni zdravnik mi je izdal napotnico za pregled v Splošni bolnišnici Celje, kjer so mi, glede na resnost obolenja, predlagali operativno zdravljenje z robotsko asistirano kirurgijo. Zbral sem informacije o tej vrsti kirurgije in v prvem vzgibu razmišljal, da bi operacijo opravil v tujini. A po pogovoru z osebnim zdravnikom in celjskimi urologi sem se odločil za operacijo v Splošni bolnišnici Celje. Svoje odločitve nisem obžaloval. Operiran sem bil aprila 2019, zdravljenje je potekalo sorazmerno lahko, brez bolečin, tako, da sem se dober teden po operaciji vrnil na delo. Tudi problemov z inkontinenco po operaciji nisem imel.

Kot bolnik se zavedam, da je za mano zdravljenje, morda tudi ozdravitev, a da moram biti hkrati pozoren na vsako, še tako majhno spremembo. Tudi zaradi tega sem kasneje uspešno prestal še eno zdravljenje z robotsko asistirano kirurgijo.

Vsekakor pa lahko pohvalim osebje na Urološkem oddelku, pa naj si bo ekipo zdravnikov, sprejemno osebje, kot tudi ekipo medicinskih sester, ki dnevno skrbi za paciente. Resnično zelo pohvalno!«

Milan iz Sevnice

»Jeseni 2021 se mi je življenje malo obrnilo na glavo. Izvedel sem namreč, da imam raka prostate. Spomladi tega leta sem odšel na pregled k svoji osebni zdravnici in laboratorijski izvid je pokazal povišan marker za prostato. Predlagala mi je pregled pri urologu. V urološki ambulanti so mi ob drugem pregledu naredili biopsijo prostate, pregled odvzetih vzorcev pa je pokazal, da sta dva od desetih pozitivna. Osebna zdravnica me je takoj po prejemu izvidov poklicala in mi predlagala operacijo z robotskim sistemom v celjski bolnišnici. Ob tem mi je razložila operacijo in okrevanje. Kar nekaj časa sem nato po internetu iskal podatke o robotsko asistiranih operacijah in o robotskem sistemu da Vinci, na številna vprašanja so mi odgovorili celjski urologi, zato je bilo odločitev o operaciji lažje sprejeti. Zaupal sem tehnologiji in urologom, ki v Celju operirajo z da Vincijem, saj so najboljši v Sloveniji, zato o drugih načinih zdravljenja nisem niti razmišljal.

V začetku februarja 2022 sem bil na vrsti za operacijo. Dopoldan so me sprejeli na oddelek, dobil sem svojo posteljo ob oknu (z razgledom). Ker je bil to moj prvi operativni poseg v življenju, je bilo v noči pred njo bolj malo spanca. Operiral me je mag. Klemen Jagodič, dr. med. Po operaciji so zame prijazno in ustrežljivo skrbele medicinske sestre na oddelku. Dan po operaciji sem moral ob pomoči medicinske sestre vstati in narediti par korakov, nato pa sem z njihovimi napotki pri tem hitro postal spet samostojen. Po treh nočitvah sem odšel domov in se čez pet dni vrnil na odstranitev šivov in urinskega katetra. Takoj po operaciji urina nisem mogel zadrževati v celoti, a ker sem bil s to možnostjo že prej seznanjen, se s tem nisem pretirano obremenjeval. Po operaciji sem delal predpisane vaje za krepitev medeničnega dna in počasi začenjal z vsakdanjimi aktivnostmi. Po približno treh mesecih je stanje urinske inkontinence povsem izzvenelo. Približno pet mesecev po operaciji sem začel ponovno brez omejitev delati v službi in se ukvarjati s športom. Danes živim normalno življenje, takšno kot pred operacijo.

Rad bi se zahvalil medicinskim sestram in zdravnikom Urološkega oddelka za prijaznost, ustrežljivost in strokovno opravljen poseg.«

Gregor Božič

Danijela Gorišek, univ. dipl. ekon.

Služba za odnose z javnostjo

Tel. št.: 03 423 30 14